Obec Streda nad Bodrogom, Hlavná 174/391, 076 31 Streda nad Bodrogom

Žiadosť o prenájom / zrušenie* miesta na pohrebisku

Údaje o zosnulom:

Meno a priezvisko: 

Dátum narodenia: 

Dátum úmrtia:

Cintorín*:  

Pochovaný v hrobe*:  dvojhrob         jednohrob                         

                      nový* :  áno                  nie

Ak v starom:(meno a priezvisko už tam pochovaného) ...................................................................................

V ktorom roku bolo zaplatené posledné nájomné …...................................

Číslo zmluvy o prenájom miesta / číslo hrobu*  na pohrebisku  
  ( ↑ vypĺňa sa iba v prípade žiadosti o zrušenie ↑ )  

Žiadateľ (ka):

Meno a priezvisko: 

Rodné číslo: 

Bydlisko:   Ulica: 				 číslo 

                   PSČ: 
         
                   Mesto: 

Žiadosť vyplnil(a): .................................................... 

Dňa: ................................ 
* nevhodné prečiarknuť